Anleitung zur Antragstellung nach § 13 Abs. 3 SGB V * 1. Lassen Sie sich von einem Arzt Ihres Vertrauens untersuchen und eine Überweisung für eine Psychotherapie ausstellen, in der auf die Dringlichkeit bzw. Notwendigkeit der Behandlung hingewiesen wird. Diese ist z. B. bei drohender Chronifizierung, einem möglichen Arbeitsplatzverlust, dauerhaften Kontrollverlusten, einer erheblichen Beeinträchtigung der Lebensqualität, Einschränkungen bezüglich der Lebensgestaltung oder der Teilnahme am normalen sozialen Leben gegeben. Die Bescheinigung der Dringlichkeit ist unabdingbar, da Ihre Krankenkasse sonst damit argumentieren kann, dass es Ihnen ja zuzumuten ist, auch längere Wartezeiten in Kauf zu nehmen. 2. Nehmen Sie Kontakt mit Ihrer Krankenkasse auf und teilen Sie mit, dass Sie dringend eine Psychotherapie benötigen. Wahrscheinlich werden Sie dann die Telefonnummer der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) Westfalen-Lippe erhalten und aufgefordert werden, diese anzurufen. Dort erhalten Sie eine Liste mit Kassentherapeuten aus Ihrer Umgebung. Normalerweise haben die dort eingetragenen Psychotherapeuten eine Wartezeit von etwa einem halben Jahr und mehr. 3.
Notieren Sie jeden Anruf mit Namen, Datum, Uhrzeit und der genannten
Wartezeit. Das Bundessozialgericht vertritt die Auffassung, dass
Wartezeiten von mehr als drei Monaten bei Erwachsenen und mehr als sechs
Wochen bei Kindern und Jugendlichen unzumutbar sind. Selbst, wenn auf
dem Anrufbeantworter darum gebeten wird, von Anfragen nach freien
Therapieplätzen abzusehen; notieren Sie dies in einem Telefonprotokoll
unter Angabe des Datums, des Namen, der Adresse und der angegebenen
Wartezeit. Hier ist das Bundessozial-gericht der Auffassung, dass mehr
als drei Anrufe nicht zumutbar sind. Möglicherweise vertritt Ihre Kasse
da eine andere Auffassung; ich kenne Aussagen, dass zwischen fünf und
dreißig Anfragen nötig sind. 4. Fordern Sie dann bei mir unter Angabe Ihrer Daten (Name, Anschrift, Geburtsdatum, Anschrift Ihrer Krankenkasse) eine Behandlungszusage an. 5. Kopieren Sie folgenden Text und tragen Sie Ihre Absenderdaten, die Anschrift Ihrer Krankenkasse, die kürzeste der ermittelten Wartezeiten (Wartezeiten bis zu drei Monaten gelten als zumutbar!) und den Arzt /Facharzt ein, der die Dringlichkeit bescheinigt hat. Alle Unterlagen reichen Sie im Anschluss bei Ihrer Krankenkasse ein. Brieftext (bitte entsprechend in einem Schreibprogramm formatieren) Ihr Vorname und Name Ihre Straße und Nr. Ihre PLZ und Ort Ihre Krankenkasse Straße Nr. PLZ Ort Versichertennummer: Antrag auf ambulante Psychotherapie und Kostenerstattung nach § 13 Absatz 3 SGB V Sehr geehrte Damen und Herren, hiermit beantrage ich die Kostenerstattung für eine ambulante Psychotherapie bei Herrn Peter Klapprot. Herr Klapprot ist Heilpraktiker für Psychotherapie und verfügt über die Erlaubnis zur berufsmäßigen Ausübung der Heilkunde ohne Bestallung, erteilt vom Gesundheitsamt Dortmund am 17.01.2011. Die aktuelle Aufsichtsbehörde ist das Gesundheitsamt Hagen/ NRW. Wie Sie meinem beigelegten Protokoll entnehmen können, habe ich mich mehrfach vergeblich bemüht, einen Psychotherapeuten mit Kassenzulassung zu finden, der mich zeitnah behandeln kann. Meine Psychotherapeutensuche ergab, dass ich mehr als ?????? Monate auf einen Therapieplatz warten muss. Dagegen besteht die Möglichkeit, bei Herrn Klapprot kurzfristig mit einer Behandlung beginnen zu können. Eine entsprechende Behandlungzusage lege ich bei. Sollten Sie von Herrn Klapprot weitere Unterlagen benötigen, so können diese per E-Mail (peterklapprot@gmx.de) angefordert werden. Ich lege darüber hinaus eine Bescheinigung eines (Hausarztes/Facharztes) bei, der eine ambulante Psychotherapie für dringlich und notwendig hält. Falls Sie meinem Antrag nicht zustimmen, nennen Sie mir bitte kurzfristig einen zugelassenen Psychotherapeuten in der Nähe meines Wohnortes, bei dem ich zeitnah einen Therapieplatz erhalte. Mit freundlichen Grüßen Anlagen
6. Hören Sie drei Wochen nichts von Ihrer Krankenkasse, dann dürfen Sie dies als stillschweigende Genehmigung betrachten. Ihre Krankenkasse wird zunächst fünf Sitzungen für Anamnese und Diagnostik genehmigen. Im Anschluss muss von mir ein Befundbericht erstellt und an die Krankenkasse gesandt werden. Dann entscheidet Ihre Krankenkasse, ob und mit wie vielen Stunden die Psychotherapie genehmigt wird.
* Absatz 3 des § 13 SGB V
Kostenerstattung regelt den Fall, dass eine benötigte Leistung nicht von
einer Krankenkasse erbracht werden kann. Durch die Unterversorgung mit
Psychotherapeuten ist diese Situation einerseits gegeben. Andererseits
habe ich schon Kassen erlebt, die behaupten, dass die Versorgung
gewährleistet ist, weil man sich ja – falls man nicht zeitnah eine
Psychotherapie beginnen kann – in eine Psychatrie einweisen lassen kann.
Lassen wir diese Aussagen unkommentiert!
Jedenfalls ist aus Absatz 3
von § 13 SGBV kein eindeutiger Rechts-anspruch auf die Erstattung der
Therapiekosten abzuleiten. Hier zu klagen, ist wohl jemandem, der
psychische angeschlagen ist, nicht zuzumuten und ohne
Rechtsschutzversicherung auch nicht zu empfehlen. Man bleibt hier auf
den Goodwill der Kranklenkasse angewiesen.
Dennoch hier der Wortlaut des Gesetzes:
(3) Konnte die Krankenkasse
eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen oder hat sie
eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die
selbstbeschaffte Leistung Kosten
entstanden, sind diese von
der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die
Leistung notwendig war. Die Kosten für selbstbeschaffte Leistungen zur
medizinischen Rehabilitation nach dem Neunten Buch werden nach § 15 des
Neunten Buches erstattet.
(3a) Kann eine Krankenkasse
über einen Antrag auf Leistungen nicht innerhalb von drei Wochen nach
Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme,
insbesondere des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung
(Medizinischer Dienst) eingeholt wird, nicht innerhalb von fünf Wochen
nach
Antragseingang entscheiden,
teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe
rechtzeitig schriftlich mit. Wenn die Krankenkasse eine gutachtliche
Stellungnahme des Medizinischen Dienstes für erforderlich hält, hat sie
diese unverzüglich einzuholen und die Leistungsberechtigten hierüber zu
unterrichten.
Der Medizinische Dienst nimmt
innerhalb von drei Wochen gutachtlich Stellung. Erfolgt keine
Mitteilung eines hinreichenden Grundes nach Satz 1, können
Leistungsberechtigte der Krankenkasse eine angemessene Frist für die
Entscheidung über den Antrag mit der Erklärung setzen, dass sie sich
nach Ablauf der Frist die
erforderliche Leistung selbst
beschaffen. Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist
eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung
der Kosten in der entstandenen Höhe verpflichtet. Die Krankenkasse
berichtet dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen jährlich über die
Anzahl
der Fälle, in denen Fristen
nicht eingehalten oder Kostenerstattungen vorgenommen wurden. Für
Leistungen zur medizinischen Rehabilitation gelten die §§ 14, 15 des
Neunten Buches zur Zuständigkeitsklärung und Erstattung selbst
beschaffter Leistungen.
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